Bolesti makule

Do prije nekoliko godina u svijetu nije postojalo nikakvo liječenje za makularnu degeneraciju, odnosno bolest žute pjege ili centra vida koja se javlja s godinama. Ta bolest je vodeći uzok centralne sljepoće u populaciji iznad 60 godina. Osim davanja vitamina i prepisivanja povećala nismo ništa drugo mogli poduzeti. Pacijenti bi se žalili na značajno slabljenje vida u centru zbog kojeg nisu mogli čitati, gledati televiziju, voziti auto. Danas srećom u svijetu, pa tako i u klinici "Svjetlost" imamo mogućnost liječenja ove bolesti primjenom injekcija Lucentisa, injekcija Avastina, fotodinamskom terapijom (tzv. hladnim laserom)., te kombinacijom injekcija i lasera.

Liječenje injekcijama u našoj klinici primjenjujemo već 5 godine od jeseni 2005.godine. S dosta uspjeha počeli smo primjenu Avastin injekcija u oko praktički u isto vrijeme kada se on počeo primjenjivati i u Americi u ljeto  2005.godine. Taj lijek spada u skupini sintetskih protutijela protiv faktora vaskularizacije. Kako u vlažnoj formi makularne degeneracije upravo vaskularizacija, tj. novostvorene krvne žilice, guše centar vida ili žutu pjegu te onda dolazi i do krvarenja u žutoj pjegi, primjenom ovog lijeka mi neutraliziramo faktor vaskularizacije (VEGF) te tako ugasimo signal za stvaranje tih štetnih žilica te omogućavamo žutoj pjegi da ponovo počne "disati". Injekcije se primjenjuju u oko i praktički je njihova primjena bezbolna, a pacijent može ići odmah kući, te normalno vidi na oko u koje je injekcija dana. Injekcije se mogu primjenjivati nekoliko puta svakih 2 mjeseca, a mogu se i kombinirati s fotodinamskom terapijom da se pojača učinak liječenja.

Prvi službeno odobreni lijek za liječenje vlažne forme senilne makularne degeneracije ili bolesti žute pjege u svezi sa staranjem, LUCENTIS, primjenjujemo u našoj klinici već od 2008 godine. Iako i dalje primjenjujemo Avastin injekcije, lijek koji se primjenjuje i nadalje u svijetu i Sjedinjenim Američkim Državama posebice zbog niže cijene lijeka, treba ipak istaknuti da je Lucentis ispitan u multicentričnim studijama i odobren za očnu primjenu, dok za Avastin postoje iskustva tijekom 4 godine primjene koja ukazuju na njegovu učinkovitost i sigurnost, ali je njegova primjena i dalje " off label".

Dosadašnja iskustva primjene injekcija Lucentisa su vrlo dobra i nije bilo nikakvih sigurnosnih pitanja niti neželjenih reakcija na primjenu samog lijeka. Lucentis injekcije kao i Avastin injekcije djeluju na način da blokiraju faktor koji je odgovoran za krvarenje i stvaranje novih krvnih žilica kod vlažne degeneracije makule, te na taj način usporavaju, zaustavljaju, a u nekih pacijenata i popravljaju vidnu oštrinu. Potrebno je dati veći broj injekcija da se bolest stavi pod kontrolu, te se ne može unaprijed reći koliko je injekcija potrebno te hoće li se bolest ponovo javiti nakon što se primirila poslije primjene injekcija.
 

Što se može očekivati od primjene injekcija Lucentisa ili Avastina

1. sama primjena je jednostavni ambulantni zahvat koji traje vrlo kratko, radi se u lokalnoj anesteziji i nije neugodan niti  bolan
    
2. nakon primjene injekcije pacijenti odmah idu kući, a zavoj na oku nose samo dok ne dođu kući
    
3. kod kuće se nekoliko dana kapaju antibiotske kapi da se preventivno djeluje na moguću infekciju
    
4. najopasnija komplikacija nakon primjene injekcije u oko je rizik od 1 promil da se može razviti infekcija oka koja se onda liječi operacijom i antibioticima
    
5. nakon injekcije dio pacijenata može očekivati poboljšanje vida, a dio usporavanje ili zaustavljanje daljnjeg propadanja vida na bolesnom oku što ovisi o tome koliko dugo je bolest trajala
    
6. mali broj pacijenata može očekivati daljnje propadanje vida na bolesnom oku, ali u konačnici sam vid bude ipak nešto bolji nego što bi to bilo bez ikakve terapije

Fotodinamska terapija idalje ima svoje mjesto u liječenju senilne makularne degeneracije, tj. bolesti žute pjege u svezi sa starošcu (engl.age relaed macular disease) od sada i u našoj klinici. Ova terapija se primjenjuje od 2000. godine u Sjedinjenim državama, od 2002. u zemljama Europske unije i danas predstavlja jedini laserski selektivni terapijski postupak koji djeluje na bolest žute pjege u svezi sa starošcu, a da poštedno djeluje na preostalo zdravo tkivo.

Glavni preduvijet za uspjeh u liječenju je rana dijagnoza bolesti. Kako senilna makularna degeneracija ima dvije forme: suhu i vlažnu formu, a prelazak iz suhe u vlažnu je moguć u svakom trenutku,potrebno je praćenje rizičnih pacijenata da bi se otkrio sam početak te transformacije jer je učinik liječenja bolji ukoliko pacijent ne dođe u kasnoj fazi bolesti. Potrebno je naravno pojasniti da za suhu formu bolesti koja inače sporije napreduje trenutno nema mogućnosti liječenja. S druge strane vlažna forma bolesti napreduje brže i ima devastirauci učinak na samu vidnu oštrinu,a fotodinamska terapija upravo djeluje samo na vlažnu formu bolesti tzv. neovaskularnu membanu.
 

                
                    Normalna makula                                                   Vlažna forma bolesti makule

            Ožiljak u centru makule

Ukoliko se liječenje ne poduzme ovako izgleda krajnji stadij bolesti. Umjesto osjetnih stanica u centru vida, u makuli, vidi se ožiljak a pacijent nema centralnog vida.
 

U podlozi vlažne forme bolesti makule nalazi se oštećenje osjetnih stanica centra vida novostvorenim žilicama u formi membrane koja zapravo guši te osjetne stanice makule. Iako dakle organizam na neki način želi poboljšati prehranu centra vida stvaranjem novostvorenih krvnih žilica, ipak je taj postupak neučinkovit i nažalost dolazi još i do dodatnog oštećenja makule zbog krvarenja iz tih žilica i stvaranja ožiljka.
 

Na slici se vidi presjek kroz slojeve normalne makule.
 

Na slici se vidi kako u senilnoj degeneraciji makule dolazi do narušavanja strukture normalnih slojeva retine i kako kroz pigmentni sloj koji bi inače trebao služiti kao barijera, dolazi do probijanja žilica iz žilnice prema osjetnim stanicama(čunjićima) čime nastaje njihovo nepovratno oštećivanje.

Ideja ove nove terapije je u primjeni fotoosjetljivog sredstva verteporfina koji se daje u lakatnu venu u infuziji tijekom 10 minuta. Ulaskom u organizam lijek se raspoređuje po tijelu pa tako i po oku. Zbog bržeg metabolizma patoloških krvnih žilica u samoj membrani u makuli, lijek brže ulazi u te patološke žilice. Taj se efekt iskorištava, i u vremenu dok još nije ušao u zdrave žilice oka, membrana u centru vida se osvjetljava posebnim laserom u crvenom dijelu spektra i na taj način verteporfin koji se nalazi u patološkim žilicama se aktivira. Tako aktiviran spoj uništava te bolesne žilice, dok se zdravo tkivo štedi.Uništavanjem patoloških žilica sama makula se oslobada gušenja, te se krvarenje i propuštanje iz tih žilica smanjuje.

Ova procedura se obično treba ponavljati nekoliko puta (3-5) tijekom 1-2 godine da bi se postigao potpuni učinak.

 

Cilj fotodinamske terapije je oštetiti ove novostvorene krvne žilice bez da se oštećuju zdrave krvne žile.

Dosadašnje terapije bilo konvencionalnim toplinskim laserom, bilo radioaktivnim zračenjem brahiterapijom, nije bilo moguće selektivo uništiti patološke žile, a poštediti zdrave žile i tkivo.

 

 

Da bi se postavila dijagnoza vlažne forme degeneracije žute pjege potrebno je učiniti fluoresceinsku angiografiju, kontrastnu pretragu koja boji krvne žile i tako omogućava razlikovanje zdravih od patoloških žilica, te  pomaže u odluci o pogodnosti za fotodinamsku terapiju ovisno o tipu i stadiju bolesti. Potrebno je naime da stručnjak za bolesti retine procijeni da li je kod pacijenta indicirano učiniti PDT, s obzirom da nisu svi tipovi membrana kao niti svi stadiji bolesti pogodni za terapiju PDT-jem.

Na slici se vidi prikaz neovaskularne membrane na fluoresceinskoj angiografiji koja se prikazuje kao ovalno punjenje krvih žilica u centru slike.

 





 

 

Isto oko kao na slici gore nakon proteka određenog vremena. Vidi se kako se boja nakuplja u membrani i kako curi iz patoloških krvih žilica, što je znak da su te žilice propusne i da krvare.

 







 

Sama procedura se sastoji u davanju infuzije lijeka u lakatnu venu tijekom 10 minuta. Nakon čekanja od 5 minuta pacijent se smješta pred laser te se preko kontaktne lupe primjenjuje laser tijekom 83 sekunde. Dakle sama procedura sa širenjem zjenica prije same primjene lasera ne bi trebala trajati duže od sat vremena.

 

Na slikama gore vidi se prikaz membrane prije djelovanja lasere i nakon određenog vremena poslije terapije PDT-jem. Zamjetno je značajno smanjenje neovaskularne membrane, ali isto tako i potreba za dodatnim tretmanom.

Nakon primjene lasera pacijent ide kući.Savjetuje se pacjentu da izbjegava izlaganje sunčevom i jakom danjem svjetlu tijekom 4-5 dana od primjene infuzije.

Nuspojave primjene fotodinamske terapije su malobrojne.Može se javiti iritacija na mjestu primjene infuzije i prolazno slabljenje vida na bolesnom oku.

Što se može ocekivati nakon primjene PDT-a

1. mali broj pacijenata može očekivati određeno poboljšanje vida na bolesnom oku
2. veći broj pacijenata može očekivati usporavanje ili zaustavljanje daljnjeg propadanja vida na bolesnom oku
3. određen broj pacijenata može očekivati daljnje propadanje vida na bolesnom oku, ali u konačnici sam vid bude ipak nešto bolji nego što bi to bilo bez ikakve terapije
4. vrlo mali broj pacijenata može imati znatnije pogoršanje vida nakon primjene lasera

 

                             

                                    ^{Ampula Visudyna                                                                 Zeiss Visulas laser za PDT (klinka Svjetlost)} 

Glavni problem same terapije je što je verteporfin (Visudyne), ampulirani lijek koji se daje u venu, vrlo skup. Proizvodi ga samo tvrtka Novartris, a kako je jedini učinkoviti tretman za bolest žute pjege u svezi starosti, proizvođač diktira cijenu. Potrebno je naglasiti da sam pacijet kupuje lijek u ljekarni i donosi ga u našu kliniku, dakle klinika "Svjetlost" nema nikakvu mogućnost utjecaja na cijemu lijeka. Također je potrebo istaknuti da Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje ne pokriva troškove ovog liječenja. Samo najbogatije zemlje Europe imaju ovaj lijek uvršten na listu lijekova koji idu na trošak zdravstvenog osiguranja.

Osim za liječenje neovaskularne membrane u sklopu bolesti maluke u starijoj dobi, ovaj tip terapije odobren je za liječenje neovaskularne membrane u sklopu degenerativne kratkovidnosti kao i u nekim drugim oblicima bolesti gdje se javlja neovaskularna membrana.

Danas se u nekim slučajevima koristi i kombinirano liječenje i intraokularnim injekcijama Lucentisa i Avastina u kombinciji sa PDT laserom te se na taj način postiže pojačani efekt liječenja, a u nekih se pacijenata nakon takvog tretmana može liječenje provoditi manjim brojem injekcija nego što bi to bilo slučaj da nije primjenjen laser. Ovu metodu kombiniranog liječenja primjenjujemo od 2006. godine, a i objavili smo naše rezultate kombinacijskog liječenja u uglednom američkom znanstvenom oftalmološkom časopisu Ophthallomogy.