Operacija mrene (katarakte)

PHACO
Fakoemulzifikacijska ekstrakcija leće (engl. Phacofragmentatio – PHACO) s implantacijom intraokularne leće (IOL) u stražnju sobicu je metoda izbora u velikoj većini operacija za odstranjenje sive mrene. Radi se zapravo o ultrazvučnom operativnom zahvatu na "mali rez", kod kojeg nije potrebno ranu ni šivati. Osim sive mrene PHACO se danas koristi i u refraktivnoj kirurgiji za skidanje visokih dioptrija. Fakoemulzificira se leća, koja ne mora biti zamućena, i na njeno mjesto se ugradi intraokularna leća određene dioptrije da bi se postigla emetropizacija, tj. da pacijentu nisu više potrebne naočale ili leće za gledanje na daljinu (engl. clear lens extraction).

Danas se u svijetu skoro više i ne koristi tzv. klasična operacija sive mrene: ekstrakapsularna ekstrakcija leće s implantacijom IOL-a u stražnju sobicu. Ta operacija zahtjeva veći rez, te je duža rehabilitacija vida kao i cijeli postoperativni oporavak, a pacijenta je potrebno hospitalizirati. Moderan pristup operaciji katarakte skraćuje vrijeme hospitalizacije pacijenta s prosječno sedam dana na jedan dan (tzv. jednodnevna kirurgija), čime se daleko smanjuju troškovi bolničkog liječenja, a ujedno je cjelokupni oporavak pacijenta znatno brži. Nakon nekoliko dana pacijent se može vratiti svom poslu i normalnom životu. Brojne su prednosti ove metode: manji rez, manje očnih komplikacija (manja upala), manji postoperativni astigmatizam, brža i kompletnija rehabilitacija vida te brža i kompletnija sistemska rehabilitacija. Konačna refrakcija se određuje dva do četiri tjedna nakon operacije, za razliku od prijašnjih metoda operacije kada je moralo proći tri i više mjeseci. Nedostaci su samo financijske prirode, a to su povećani troškovi, nužna visoka tehnologija, kao i dugačak i težak put učenja za svladavanje nove operativne metode. Na slici se vidi najmoderniji uređaj za operaciju katarakte Signature kakav postoji i u našoj klinici.

Siva mrena (katarakta)

Katarakta, tj. siva mrena predstavlja svako zamućenje leće koje se prema vremenu nastanka dijeli na kongenitalnu, juvenilnu i senilnu. Uzroci nastanka katarakte mogu biti dobro definirani, no u najvećem dijelu slučajeva nisu jasni, već su povezani sa starenjem. Naime, epidemiološke studije sugeriraju njenu povezanost s dobi. Tako prevalencija raste s oko 50 % za dobnu skupinu od 65-74 godine na oko 70% za dobnu skupinu iznad 75 godina. Katarakta može biti i posljedica traume, metaboličke bolesti (diabetes mellitus, galaktozemija), primjene lijekova (kortikosteroidi). Može nastati i kao komplikacija nekih drugih očnih bolesti (uveitis, glaukom), te se javiti u sklopu nekih sindroma (Downov sindrom).

 

Katarakta uzrokuje lećnu miopiju, u početnom stadiju vidna oštrina se može poboljšati propisivanjem odgovarajućih naočala. Indikacija za operaciju se postavlja na osnovi subjektivnih i objektivnih kriterija. Subjektivni kriteriji očituju se u smanjenoj sposobnosti pacijenta u izvršavanju željenih i potrebnih dnevnih aktivnosti. Pacijent procjenjuje svoj vidni poremećaj i njegov utjecaj na svoje profesionalne potrebe, na vožnju automobilom, gledanje TV, čitanje itd. Neki bolesnici žale se na zasljepljujuću svjetlost. Sve to utječe na kvalitetu života. Pad vidne oštrine objektivno se utvrđuje Snellenovim tablicama .
 

 
Na slici je prikazano kako pacijent s umjerenom mrenom vidi sliku ispred sebe.

Princip rada

1967. godine Kelman CD je izveo prvu operaciju fakoemulzifikacije na slijepom i bolnom oku, a 1984. godine prof. dr. sc. Čupak i prof. dr. sc. Girard napravili su prvi zahvat u Hrvatskoj. Današnji napredak u operaciji katarakte uz pomoć ultrazvuka ostvaren je na tri plana. Tehnički su unaprijeđeni ultrazvučni uređaji, poboljšana je kirurška tehnika operacije katarakte, te su izrađeni novi modeli malih i fleksibilnih intraokularnih leća. Kod ultrazvučnih aparata unaprijeđen je sustav irigacije i aspiracije na jednoj strani, te su poboljšani efekti fragmentacije i kavitacije. S današnjim ultrazvučnim uređajima osim kongenitalnih, juvenilnih i traumatskih katarakti vrlo se uspješno operiraju i senilne katarakte s tvrdim nukleusom leće. Sve funkcije (irigacija, aspiracija i fragmentacija) obavljaju se kroz jednu iglu promjera 4mm. Kontrola funkcija uspostavlja se uz pomoć nožne pedale.

Ultrazvukom se nazivaju sva mehanička titranja, odnosno elastične vibracije materije, čije se frekvencije kreću između 20 kHz i 100 MHz. Fakoemulzifikacija se izvodi ultrazvučnom sondom (u kojoj su smješteni piezoelektrični kristali) i iglom koja vibrira vrlo brzo. Za fragmentaciju leće upotrebljava se ultrazvučni val koji titra 30.000 do 60.000 puta u sekundi. Proizvodi snagu koja je 72 tisuće puta jača od snage gravitacije. Najveća snaga fragmentacije je na vrhu igle. Snaga ultrazvuka naglo pada s kvadrantom udaljenosti, pa je na udaljenosti od 1 cm manja od 40.000 puta.

Visoke razine snage nalaze se samo na vrhu igle, gdje se zbivaju željene kavitacije, dok razine dalje od vrha igle ostaju sigurne čak i kad se radi milimetar od retine. Kavitacija je uz mikrostrujanje tekućine oko vrha igle, što može pomoći aspiraciji fragmentiranih čestica, bitan činilac pri oftalmološkim operacijama. Dokazano je da je snaga ultrazvuka veća što je manji vrh igle, tj. snaga po jedinici površine je veća što se više koncentrira na manju površinu, pa se prema tome i izabiru igle. Centar igle je šupalj što omogućuje aspiraciju slomljenih dijelova nukleusa. Tekućina ulazi u oko kroz otvor u vanjskoj cijevi ultrazvučne sonde. Infuzijska tekućina konstantno nadomještava aspiriran sadržaj iz oka održavajući stabilni intraokularni tlak.

Preoperativna priprema

Preoperativna sedacija nije potrebna kao standardni dio pripreme pacijenta. Široka zjenica će, više nego ijedan drugi čimbenik olakšati izvođenje fakoemulzifikacije. Najčešće se koriste tropicamid i phenylephrin kapi. Novi trend u okulističkoj anesteziji u kirurgiji katarakte je primjena lokalne anestezije. Jednodnevna kirurgija se radi rutinski s ovim tipom anestezije. Većini pacijenata se daje peribulbarno - retrobulbarna injekcija i to 3-cc anestetika (2% lidocain) inferotemporalno i 2-cc superonazalno.
Danas je sve više u uporabi topička anestezija (lokalna anestezija ukapavanjem). Postoji nekoliko dobrih argumenata za korištenje ove vrste lokalne anestezije. Prvi je oporavljanje vidne oštrine neposredno nakon operacije. Pacijent može sjediti, gledati, te se može odmah vratiti normalnim aktivnostima.
Komplikacije povezane s davanjem anestetika putem injekcije su eliminirane. Nema hematoma vjeđa, postoperativne ptoze, strabizma ili ozljeda očnog živca. Pacijent više sudjeluje u svom operativnom zahvatu (npr. pomažući kirurgu mičući oko u željenom pravcu), čime je smanjena dehumanizirajuća priroda operacije. Suradnja između kirurga i pacijenta je poboljšana kroz međusobno komuniciranje tijekom operacije.

Operativna tehnika

Glavni koraci su incizija, kapsuloreksa, hidrodisekcija i hidrodelineacija, fakoemulzifikacija, uklananje epinukleusa i ostataka korteksa, te implantacija intraokularne (savitljive) leće (engl. foldable lens) u stražnju sobicu kroz malu tunelsku inciziju.
 

Postoje tri različite vrste incizije, koje su u gruboj korelaciji s rastućim iskustvom u izvođenju fako operacije: bazična incizija (limbalna), intermedijalna incizija (skleralni tunel), te napredna incizija (rožnični tunel). Skleralni i rožnični tunel ne zahtijevaju postavljanje šava.

 

Kontinuirana kapsulotomija se još naziva kapsuloreksa i to je jedan od najtežih i najvažnijih koraka u svladavanju phaco operacije. Kod kapsulotomije se prednja kapsula otvara, ostavljajući neravne rubove. Njena svrha je uništenje integriteta kapsularne vreće dozvoljavajući ekspresiju nukleusa. Kapsuloreksa je baš suprotno, ona čuva integritet kapsularne vreće držeći na taj način nukleus unutar sebe.

 

Hidrodisekcija je uštrcavanje fiziološke otopine ispod poklopca prednje kapsule dok tekućina idući oko ekvatora i ispod nukleusa ne razdvoji nukleus od njegovih kortikalnih adhezija.




Hidrodelineacija je uštrcavanje fiziološke otopine u sam nukleus razdvajajući njegov nutarnji dio od vanjskog

Postoje brojne tehnike fakoemulzifikacije, a najpoznatije i najviše u uporabi su tzv. lomne tehnike (engl. Cracking Technique). Ove tehnike obuhvaćaju oblikovanje žlijeba duboko u nukleusu i potom lomljenje nukleusa pomoću dva instrumenta na dvije polovice dok stražnja ploča nukleusa ne pukne. Obično se postupak nastavlja lomeći nuklearne polovice na 4 nuklearna kvadranta.

Svaki kvadrant se odvaja od kapsularne vreće i fakoemulzificira jedan za drugim. Primjeri ove vrste endokapsularne fakoemulzifikacije su "Fractional 2/4 Phaco", "Divide and Conquer", te Malteški križ (engl. Maltese Cross).

 

Potom slijedi aspiracija korteksa, te implantacija intarokularne leće u stražnju sobicu. Prije implantacije IOL-a prednja sobica se ispuni s dosta viskoelastika formirajući na taj način minimalni konkavitet stražnje kapsule. Incizija se proširi nožićem do 5,5 mm. Ako se koriste tzv. savitljive leće (engl. foldable lenses) potrebno je manje proširenje incizije, do 4 mm, a veće proširenje je potrebno ako se koriste veće PMMA leće. Incizija se zatvara 10-0 monofilamentnim najlonom, a kod skleralnog i rožničnog tunela ako valvula dobro djeluje, a implantirana je tzv. savitljiva leća šav nije potrebno stavljati. Viskoelastik se zatim odstranjuje s iglom za irigaciju/aspiraciju.

Upotreba viskoelastika također je omogućila daljnji napredak očne kirurgije. Njihova glavna zadaća je u održavanju prednje sobice i u zaštiti rožničnog endotela. Karakteristike dobrog viskoelastika su lako injiciranje, zaštita endotela, ispunjavanje intraokularnog prostora, dobra vizualizacija, lako uklanjanje iz očne sobice, te minimalno podizanje očnog tlaka.

 

Multifokalne intraokularne leće

Cjenik

Najčešća pitanja